红网时刻张家界9月23日讯（通讯员 田乐）医保基金事关人民群众福祉，任何“跑冒滴漏”都是对公民和公平的亵渎。张家界市医疗保障局将维护医保基金安全作为日常工作的首要任务，制定“时间表”“路线图”，勇于亮剑、重拳出击，在全市范围内严厉打击欺诈骗保行为，打出了医保基金监管朗朗乾坤。

警钟响起

去年六月开展的打击欺诈骗保专项治理也是张家界市医疗保障局成立以来首个专项行动，在全市范围内突击检查23家医保协议定点医疗机构后，暂停医保服务协议5家，行政约谈、整改12家，追回医保基金2446.05万元，协议医药机构自查退回违规费用347.23万元，张家界市获全省2019年打击欺诈骗保专项治理综合排名第一。

通过专项治理，发现有的将药品目录外串换成药品目录内报销，有的空处方拿药，有的将生活用品、保健品篡改为药品。警钟响起，医保基金“跑冒滴漏”呈现出“隐蔽性较强，骗保人员有齐全的假手续；医患双方成了利益共同体，互相包庇；部分患者法律意识淡薄，没有意识到其行为违法违规”等新特征。

面对这些骗取医保基金的行为，张家界市医疗保障局基金监管科科长吴自专坦言，“环节多、链条长，风险点多，监管难度大。”

铁腕“护金”

为了打好2020年医保基金监管这场硬仗，今年5月，张家界市医疗保障局出台了《张家界市开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作实施方案》，新一轮医保基金保卫战随即全面打响。

5月中旬，张家界市全面启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，全市医保系统集中力量，开启为期一个月的医保基金监管法律法规与政策集中宣传，期间共发放宣传资料65000份，悬挂横幅、海报、展板2057个，网络媒体总点击阅读量27018次，现场接受咨询5000余人次，把医保基金相关政策法规送进了千家万户。7月下旬，由市医疗保障局牵头，市医保事务中心、区县医疗保障局配合，采取交叉检查、第三方服务等方式，以“内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院、虚构医疗文书票据、代非定点医药机构刷卡”等为重点内容，对全市医保经办机构和定点医药机构进行了全覆盖检查。

经过为期一个月的交叉检查，64家定点医疗机构，3家经办机构（保险公司），19家定点药房，暴露出“超物价标准收费、挂床住院、过度检查”等问题。

依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条第三款规定及《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，张家界市医疗保障局铁腕“护金”拒付违规费用1983.88万元，行政处罚1223.13万元，并责成相关单位立即整改。

多措并举

在持续推进打击欺诈骗保行动的同时，就如何兼顾好治标与治本两者关系，市医疗保障局进行了深入思考。

“当下及今后的工作，就是要标本兼治，内外双向发力，严格行政执法的同时，加强两定机构的自查自纠，强化参保人员宣传引导，自觉维护医保基金安全。”市医疗保障局党组成员、副局长王小飞说话斩钉截铁。

为督促医药机构规范服务行为，张家界市医疗保障局在开展专项治理工作中，要求全市定点医药机构全面自查违法违规使用医保资金行为，主动退回违法违规资金，深刻反思整改，并作出不再违反的书面承诺。

截至9月20日，共收到216家定点医药机构的自查自纠报告，自查自纠金额377.95万元。通过投诉受理、日常监管、年终考核等多种方式加大日常监管密度和查处力度，医保基金监管治标和治本，取得良好效果。

创新监管

作为国家医保基金监管信用体系建设试点工作城市之一，在省医疗保障局的指导下，张家界市医疗保障局先行先试，相继出台《张家界市医疗保障信用信息管理暂行办法》《张家界市定点医疗机构信用信息管理实施细则》《张家界市医保医师信用管理实施细则》，按照“1+2+N”的设计思路，探索医保基金监管新模式，打造医保基金监管“张家界解法”。

一个信用管理办法。成立张家界市医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组，编撰《张家界市医疗保障信用信息管理暂行办法》，明文规定信用承诺、信息采集、评价与运用、信用信息披露、信用异议与信用修复、法律责任等相关管控办法。

两个具体实施细则。明确了信用监管的主体为医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和医师、护士等从业人员，还明确了正负面信息内容、信用应用奖惩流程等内容，通过医保诚信信息的收集、评分、惩戒、公示机制，形成不敢欺的第一道防护网。

“N”即普遍规律与医保特殊性相结合。在以往只有扣分没有加分的积分制基础上，探索建立“加分为主，扣分为辅”的守信激励、失信惩戒评价方法，借此既明确医师的禁止行为，又能调动工作积极性；完善信用信息披露载体，逐步实现与其他信用信息管理平台的数据共享，通过医保部门网站、公共信用信息平台、“信用湖南”等向社会公开披露。

“信用信息管理与医保监管的紧密结合，将引导医师把工作重点从“以治病为中心”向“以健康促进为中心”转变，逐步形成诚信医保的社会氛围，让老百姓能有实实在在的获得感。”张家界市医疗保障局党组书记、局长周远莽胸有成竹。

医保基金监管前路漫漫、使命担当、任重道远，张家界有这么一群把自身定位为替患者精打细算、合理就医的“大管家”，有他们精准密织的“全方位、多视角、高密度”的医保基金监管网，张家界市医保基金监管必将成为医保战线一根耸立的标杆，一面高高飘扬的旗帜。